Clomid

Το Clomid είναι εμπορική ονομασία της κιτρικής κλομιφαίνης. Χορηγείται κυρίως για την πρόκληση ωορρηξίας σε συγκεκριμένες μορφές γυναικείας υπογονιμότητας.

Τα δισκία Clomid περιέχουν κιτρική κλομιφαίνη. Η κλομιφαίνη δεν δημιουργεί νέα ωάρια και δεν εγγυάται εγκυμοσύνη. Δρα όταν υπάρχει λειτουργικό ωοθηκικό απόθεμα και η βασική δυσκολία συνδέεται με απουσία ή ακανόνιστη ωορρηξία.

Η φαρμακευτική χρήση της κλομιφαίνης απαιτεί αξιολόγηση του κύκλου, της ωορρηξίας και των πιθανών αιτιών υπογονιμότητας. Το EOF και οι ευρωπαϊκές ρυθμιστικές αρχές, συμπεριλαμβανομένου του EMA, αντιμετωπίζουν την κλομιφαίνη ως θεραπεία που χρειάζεται συγκεκριμένη ιατρική ένδειξη και παρακολούθηση.

• Λαμβάνεται από το στόμα ως δισκίο Clomid 50 mg που περιέχει κιτρική κλομιφαίνη.
• Η ακριβής δόση σε mg, η συχνότητα λήψης και η ώρα έναρξης καθορίζονται από τον γιατρό σύμφωνα με τον σκοπό της θεραπείας και την ανταπόκριση.
• Η λήψη πριν ή μετά το γεύμα, η διάρκεια της αγωγής και τυχόν επανάληψη κύκλων συμφωνούνται με τον γιατρό.
• Μην αλλάζετε τη δόση, μην διπλασιάζετε δόση που παραλείφθηκε και μην επαναλαμβάνετε την αγωγή χωρίς ιατρική επανεκτίμηση.

Η κλομιφαίνη προσδένεται στους υποδοχείς οιστρογόνων στον εγκέφαλο, κυρίως στην περιοχή που συμμετέχει στον έλεγχο της αναπαραγωγικής λειτουργίας. Με αυτόν τον τρόπο μειώνει προσωρινά την αντίληψη των κυκλοφορούντων οιστρογόνων από τον υποθάλαμο. Ο εγκέφαλος «αντιλαμβάνεται» μικρότερη οιστρογονική επίδραση και αυξάνει τα σήματα που κατευθύνουν τις ωοθήκες.

Η αλληλουχία είναι η εξής:

• Ο υποθάλαμος αυξάνει την απελευθέρωση της GnRH.
• Η GnRH διεγείρει την υπόφυση.
• Η υπόφυση εκκρίνει περισσότερη FSH και LH.
• Η FSH υποστηρίζει την ανάπτυξη του ωοθυλακίου.
• Η LH συμβάλλει στην τελική ωρίμανση και την απελευθέρωση του ωαρίου.

Η FSH μπορεί να παρομοιαστεί με το σήμα ανάπτυξης του ωοθυλακίου, ενώ η LH λειτουργεί ως σήμα που βοηθά να ολοκληρωθεί η διαδικασία της ωορρηξίας. Ο μηχανισμός αυτός περιγράφεται στη φαρμακολογική τεκμηρίωση της κλομιφαίνης και στο επίσημο φύλλο συνταγογράφησης του FDA ^[1].

Ρόλος των FSH και LH στην ωορρηξία

Σε έναν φυσιολογικό κύκλο, η FSH βοηθά ένα ή περισσότερα ωοθυλάκια να αναπτυχθούν. Όταν το ωοθυλάκιο φτάσει σε κατάλληλη ωριμότητα, η αύξηση της LH συνδέεται με την απελευθέρωση του ωαρίου. Το Clomid ενισχύει τα φυσικά ορμονικά σήματα· δεν αντικαθιστά τις ωοθήκες και δεν ελέγχει μόνο του κάθε στάδιο του κύκλου.

Η κύρια θεραπευτική χρήση της κλομιφαίνης είναι η πρόκληση ωορρηξίας σε γυναίκες με υπογονιμότητα που σχετίζεται με ανωοθυλακιορρηξία. Ανωοθυλακιορρηξία σημαίνει ότι δεν απελευθερώνεται ωάριο σε έναν κύκλο ή ότι η ωορρηξία συμβαίνει τόσο ακανόνιστα, ώστε η σύλληψη γίνεται δύσκολη.

Η κλομιφαίνη μπορεί να εξεταστεί όταν:

• οι κύκλοι είναι πολύ αραιοί ή απρόβλεπτοι,
• η ωορρηξία απουσιάζει ή δεν επιβεβαιώνεται,
• υπάρχει σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών με διαταραχή της ωορρηξίας,
• έχουν αξιολογηθεί άλλοι σημαντικοί παράγοντες υπογονιμότητας.

Η θεραπεία έχει μικρότερη λογική όταν η βασική αιτία βρίσκεται στις σάλπιγγες, σε σοβαρό ανδρικό παράγοντα, σε σημαντική παθολογία της μήτρας ή σε χαμηλό ωοθηκικό απόθεμα. Η κλινική αξιολόγηση περιλαμβάνει το ιστορικό κύκλων, ορμονικό έλεγχο και, ανάλογα με την περίπτωση, έλεγχο της ανατομίας της μήτρας και των σαλπίγγων. Οι συστάσεις του WHO για τη διερεύνηση της υπογονιμότητας τονίζουν την ανάγκη αξιολόγησης και των δύο συντρόφων πριν από την επιλογή θεραπείας.

Ανωοθυλακιορρηξία και αποκατάσταση της ωορρηξίας

Το Clomid δεν «θεραπεύει» κάθε μορφή υπογονιμότητας. Ο στόχος του είναι πιο συγκεκριμένος: να ενισχύσει τα ορμονικά σήματα όταν ο κύκλος δεν οδηγεί σε κανονική ωορρηξία. Αν η θεραπεία προκαλέσει ωορρηξία, η πιθανότητα σύλληψης εξαρτάται και από την ποιότητα του σπέρματος, τις σάλπιγγες, την ηλικία και άλλους βιολογικούς παράγοντες.

Οι θεραπευτικές επιλογές διαφέρουν ως προς τον μηχανισμό, τη μορφή χορήγησης και την ανάγκη παρακολούθησης. Η επιλογή γίνεται από τον ειδικό με βάση το PCOS, την προηγούμενη ανταπόκριση, την ηλικία και τα ευρήματα του ελέγχου.

Clomid και λετροζόλη σε κύκλους πρόκλησης ωορρηξίας

Η letrozole χρησιμοποιείται συχνά σε ορισμένα πρωτόκολλα για PCOS, επειδή έχει διαφορετική επίδραση στα οιστρογόνα και στον άξονα FSH-LH. Το Clomid παραμένει επιλογή σε συγκεκριμένες περιπτώσεις. Δεν υπάρχει μία θεραπεία που να ταιριάζει σε όλες τις γυναίκες.

Γοναδοτροπίνες και hCG σε πιο εντατικά πρωτόκολλα

Οι γοναδοτροπίνες χορηγούνται συνήθως με ενέσεις και χρειάζονται υπερηχογραφική παρακολούθηση της ανάπτυξης των ωοθυλακίων. Η hCG μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συγκεκριμένα πρωτόκολλα για την τελική ωρίμανση ή την πρόκληση ωορρηξίας. Η μεγαλύτερη ένταση αυτών των σχημάτων συνοδεύεται από αυξημένη ανάγκη ελέγχου.

Η ταμοξιφαίνη είναι η δραστική ουσία που συνδέεται με την ονομασία Nolvadex. Δεν αποτελεί αυτόματη εναλλακτική του Clomid για κάθε γυναίκα και η επιλογή της απαιτεί διαφορετική κλινική αιτιολόγηση.

Συχνά λάθη στη χρήση

Τα λάθη που μπορούν να μειώσουν την ασφάλεια ή να δυσκολέψουν την αξιολόγηση είναι:

• λήψη διπλής δόσης μετά από παράλειψη,
• έναρξη σε λάθος ημέρα του κύκλου,
• επανάληψη πολλών κύκλων χωρίς υπερηχογράφημα ή εργαστηριακό έλεγχο,
• συνέχιση της θεραπείας παρά τις διαταραχές όρασης,
• χρήση μαζί με άλλα ορμονικά σχήματα χωρίς ενημέρωση του γιατρού,
• υπόθεση ότι η εμφάνιση περιόδου αποδεικνύει απαραίτητα ωορρηξία.

Στην κλινική πράξη, ο γιατρός εξετάζει περισσότερα από το αν η περίοδος είναι τακτική. Αξιολογεί το ιστορικό των κύκλων, την πιθανότητα ωορρηξίας, τις FSH και LH, τη λειτουργία του θυρεοειδούς, το ωοθηκικό απόθεμα και πιθανούς ανατομικούς παράγοντες. Η διερεύνηση μπορεί να περιλαμβάνει υπερηχογράφημα, εξετάσεις αίματος και έλεγχο της μήτρας ή των σαλπίγγων.

Παράλληλα, αξιολογείται ο ανδρικός παράγοντας με εξέταση σπέρματος, επειδή η θεραπεία της ωορρηξίας δεν διορθώνει πρόβλημα που βρίσκεται κυρίως στην ποιότητα ή την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Η κλομιφαίνη έχει περισσότερο νόημα όταν το κύριο ζήτημα είναι η ωορρηξία.

Η καλή ανταπόκριση δεν σημαίνει ότι χρειάζεται συνεχής αύξηση της δόσης. Οι γιατροί εξετάζουν την ισορροπία ανάμεσα στην ανάπτυξη ωοθυλακίων, την ασφάλεια και τον ρεαλιστικό στόχο του κύκλου. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ASRM και τα ευρωπαϊκά κριτήρια για το PCOS υποστηρίζουν εξατομικευμένη επιλογή θεραπείας, όχι αυτόματο ίδιο σχήμα για όλες τις γυναίκες ^[3].